Covid-19: Como funciona a cobertura dos planos de saúde?

Em março deste ano, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou que os planos de saúde cubram o exame RT-PCR para a detecção do novo coronavírus. O teste foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que é responsável pela listagem obrigatória dos exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos seus consumidores. Nesta mesma época, a agência também estabeleceu que o tratamento de pacientes diagnosticados com a Covid-19 também fosse garantido, de acordo com a segmentação do plano de cada beneficiário.

Ainda em junho, foi publicado no Diário Oficial da União (DOU), uma alteração da Resolução Normativa Nº 428, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura temporária obrigatória e a utilização de testes sorológicos para a constatação da infecção pelo novo coronavírus. No mês seguinte, essa medida chegou a ser derrubada pelo Tribunal Regional Federal da 5ª Região, mas em agosto a diretoria da ANS decidiu novamente que os planos de saúde cubram os testes sorológicos para a covid-19.

Mesmo com estas decisões, muitas pessoas ainda possuem dúvidas quanto aos limites de cobertura de seus planos. Na maioria das vezes, estes questionamentos se concentram em torno da possibilidade ou não da realização dos exames de identificação da covid-19 e também abarcam o direito de acesso ao tratamento dos sintomas e problemas que a doença provoca. No entanto, uma coisa é certa, os planos devem garantir tanto as análises laboratoriais quanto o atendimento clínico, mas é preciso que algumas condições sejam respeitadas e compreendidas.

Apenas os beneficiários de planos nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência possuem o direito de acesso aos exames de anticorpos IgG ou anticorpos totais. A função dos testes sorológicos é detectar a presença de anticorpos produzidos pelo organismo do paciente depois da exposição ao vírus. Eles podem ser realizados por meio do uso das técnicas de imunofluorescência, imunocromatografia, enzimaimunoensaio e quimioluminescência, e apresentam sensibilidade e especificidade distintas, que podem expor um alto percentual de resultados falsos negativos. Por este motivo, a ANS ressalta a relevância de se ter atenção ao início dos sintomas e o período adequado para a indicação de cada teste. Ainda é preciso que os indícios da doença sejam interpretados com muito cuidado e o contexto clínico do paciente seja levado em consideração.

Estes exames somente serão concedidos pelos planos quando houver a solicitação de um médico e o paciente apresente sinais de um quadro de síndrome gripal ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) – nestas situações, a partir do oitavo dia do início dos sintomas. Os testes também serão disponibilizados a crianças ou adolescentes com indicativos da Síndrome Multissistêmica Inflamatória pós-infecção pelo novo coronavírus.

Os planos não são obrigados a fornecer a cobertura destes exames para pacientes que já tenham RT-PCR prévio positivo para covid-19; tenham realizado o teste sorológico e obtido resultado positivo ou negativo, a menos de uma semana; queiram ter acesso a testes rápidos; queiram fazer tais exames para a finalidade de rastreamento, retorno ao trabalho, pré-operatório, controle de cura, contato próximo com caso confirmado ou desejam verificar a imunidade pós-vacinal.

Quanto ao tratamento de beneficiários acometidos pela covid-19, as operadoras de planos de saúde devem cobrir somente os procedimentos que estejam listados no rol de coberturas obrigatórias da ANS, tais como consultas, internações, terapias e exames. É essencial enfatizar que o beneficiário precisa estar atento à segmentação assistencial do plano contratado. Por exemplo, o ambulatorial abrange a realização de consultas, exames e terapias, já o hospitalar contempla o processo de internação, mas é preciso que o período de carência seja cumprido, caso esteja em contrato.

Rodrigo Felipe, presidente do Grupo First e idealizador da operadora de planos de saúde You Saúde