Infecção pelo Coronavírus SARS-CoV-2 em obstetrícia. Enfrentando o desconhecido

Prof. Dr. Geraldo Duarte¹

Professor Titular do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Profª. Draª. Silvana Maria Quintana²

Professora Associada do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo

Em dezembro de 2019 a cidade de Wuhan, situada na região central da China registrou os primeiros casos de pacientes acometidos por infecção respiratória grave causada por um novo coronavírus até então desconhecido. Incialmente foi denominado de Novo Coronavírus 2019 (nCoV-19) e posteriormente o International Committee on Taxonomy of Viruses, decidiu que o nome deste novo coronavírus seria Severe Acute Respiratory Syndrome – Related Coronavirus 2 (SARS-CoV-2)¹. Em 11/02/2020 a World Health Organization (WHO) definiu a nomenclatura oficial para a “doença” causada por este vírus como Coronavirus Disease-2019 (COVID-19)². A rapidez do crescimento global do número de casos dessa infecção levou a WHO a reconhecê-la como pandemia em 11/03/2020. Reafirmando seu elevado potencial de disseminação, até 20/03/2020 a COVID-19 contabilizou 234.073 casos diagnosticados em 167 países, com 9840 óbitos³.

Frente ao crescente número de casos diagnosticados em outros países longe do epicentro da epidemia, em 30/01/2020 a WHO declarou alerta global de nível 3 para a COVID-19⁴.  No dia 26/02/2020, o Brasil registrou a primeira infecção pelo SARS-CoV-2, a qual foi diagnosticada em um paciente do sexo masculino de 61 anos que esteve na Itália, justamente na região da Lombardia, onde se concentrou a maioria dos casos da COVID-19 naquele país. Ele residia na cidade de São Paulo e apresentou quadro de infecção de vias aéreas de moderada intensidade logo após sua chegada ao Brasil. A infecção foi oficialmente confirmada pelo Instituto Adolfo Lutz, laboratório oficial responsável por estes diagnósticos no Estado de São Paulo até aquela data. Este paciente foi controlado em domicílio e está completamente recuperado na atualidade.

No Brasil o número de casos vem aumentando de forma alarmante e até a presente data foram confirmados 428 casos desta infecção no Brasil, dos quais mais de 200 no Estado de São Paulo. Em 17/03/2020 foi divulgado o primeiro óbito decorrente da COVID-19 no Brasil, ocorrido na cidade de São Paulo e até dia 23/02/2020, quando essa edição foi enviada à gráfica, foram informados 34 óbitos.

Desde o início da epidemia em janeiro de 2020, várias estratégias profiláticas foram adotadas pelo Ministério da Saúde do Brasil para o pronto reconhecimento de possíveis casos da COVID-19. Também houve a publicação dos dois primeiros Boletins Epidemiológicos, a instalação do Centro de Operações de Emergência, a elaboração de protocolo assistencial e o reconhecimento desta infecção como Emergência em Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) e nacional (ESPIN)^5,6. Iguais esforços foram verificados nas Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde no país como um todo.

O pico observado na frequência mundial da COVID-19 em 12/02/2020 é o resultado, em grande parte, de uma alteração na classificação do diagnóstico para a qual 13.332 casos diagnosticados em Wuhan (o epicentro da epidemia por COVID-19) foram incluídos na estatística geral da epidemia. Estes casos confirmados clinicamente por febre e alterações radiológicas pulmonares típicas do acometimento pulmonar (raios-X simples e tomografia) em vez do RT-PCR. O tempo necessário para a realização de número tão elevado de testes extrapola a necessidade e a expectativa do diagnóstico neste momento². Eles foram relatados como novos casos nesta data mesmo que tenham sido diagnosticados nos dias e semanas anteriores. No futuro estes casos serão distribuídos pelo período correto, aguardando apenas que a análise conduzida pela WHO e do CDC da China seja concluída³.

 

Agente etiológico

Os coronavírus formam uma grande família de RNA vírus assim denominados em decorrência das espículas na sua superfície que lembram uma coroa. Seu espectro fisiopatológico é vasto, causando desde um resfriado comum até síndromes respiratórias graves⁷. Várias epidemias de doenças causadas por coronavírus já foram registradas em humanos e animais, com gravidade variável e na maioria delas de caráter limitado geograficamente. Previamente a 2019, duas epidemias de maior gravidade relacionadas com os coronavírus foram observadas. A primeira delas ocorreu na China em 2002 e caracterizou-se por um graves infecções respiratórias causada pelo Severe Acute Respiratory Syndrome – Coronavirus, sendo nomeado de SARS-CoV⁸. O segundo pico epidêmico de Síndrome Respiratória Aguda e Severa causado por um coronavírus ocorreu no Oriente Médio em 2012 e o vírus foi denominado Middle East Respiratory Syndrome – Coronavirus (MERS-CoV)⁹. Como já foi apontado, a COVID-19, cujo epicentro é Wuhan (China), tem como agente etiológico o SARS-CoV-2.

O SARS-CoV-2 é um RNA vírus pertencente à família coronaviridae e da linhagem C do gênero Betacoronavirus^1,10. Segundo as informações do Centro de Controle e Prevenção (CDC) de Doenças da China, o SARS-CoV-2 é o resultado de recombinações virais que lhe facultaram a capacidade de quebrar a barreira biológica e escapar do ciclo animal-animal e infectar seres humanos caracterizando uma zoonose que, hipoteticamente, tem o morcego como o hospedeiro primário¹¹. Entretanto, a transmissão entre humanos é que potencializa a característica epidêmica destas infecções¹², a exemplo das epidemias causadas pelo SARS-CoV e MERS-CoV^8,9.

 

Período de incubação e transmissão viral

Segundo os CDC¹³, o período de incubação do SARS-CoV-2 para a infecção entre humanos varia de 2 a 14 dias. Este tem sido o padrão para o período de quarentena na maioria das situações onde esta estratégia foi ou está sendo instituída. As formas mais efetivas de disseminação deste vírus se dá por meio de secreções e excreções respiratórias veiculadas direta ou indiretamente por: espirro, tosse, contato pessoal direto ou próximo com pessoa infectada (< 1-2 metros, sala fechada, sem equipamento de segurança), colocar objeto contaminado à boca, olhos ou nariz (fômites), levar a mão à boca antes de higienização adequada principalmente após cumprimentar pessoas infectadas e tocar em superfícies ou objetos contaminados. Sobre a distância considerada como de risco para a contaminação por este vírus ainda não existe consenso, visto que a WHO considera 1 metro, enquanto o Ministério da Saúde e o CDC consideram 2 metros^6,13,14.

Fisiopatologia da infecção pelo SARS-CoV-2

Para que ocorra o processo de infecção pelo SARS-CoV-2 a proteína S (spike) da superfície viral precisa ser ativada para ligar-se ao receptor celular de entrada. O processo de iniciação e ativação da proteína S é mediado por proteases da célula hospedeira, destacando-se a Transmembrane Protease Serine 2 (TMPRSS2)¹⁵. Sabe-se que o receptor da enzima conversora de angiotensina 2 (ACE2) está ligado ao mecanismo de infecção de alguns coronavírus, dentre eles o SARS-CoV, responsável pelo pico epidêmico desta infecção que ocorreu na China em 2002¹⁶. Com base neste estudo aventou-se que a COVID-19 pudesse ter mecanismo de infecção análogo, o que já foi demonstrado. Hoje, já se sabe que o complexo SARS-CoV-2/ S usa com muita eficiência o ACE2 para entrar nas células, principalmente nas células pulmonares, correlacionando-se com a disseminação rápida do SARS-CoV -2 entre humanos¹⁷. Saber deste mecanismo da infecção é fundamental para indicar alvos alternativos de terapia, seja inibindo farmacologicamente os receptores ACE1/ACE2 ou mesmo inativando a proteína S com anticorpos monoclonais¹⁸.

Definição de quadro suspeito e diagnóstico clínico da COVID-19

Com base nas orientações do CDC e do Ministério da Saúde, o diagnóstico da infecção pelo SARS-CoV-2 deverá considerar inicialmente as  informações epidemiológicas referentes a viagem para áreas consideradas de risco ou convivência com pessoa infectada nos últimos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sinais ou sintomas^5,13. Cumprindo esta primeira premissa, serão suspeitas desta infecção pacientes com febre, tosse, dispneia de intensidade progressiva, dor torácica, sinais de baixa oxigenação por insuficiência respiratória e choque nos casos de pior evolução^6,14. Lembrar do diagnóstico diferencial com a infecção pelo H1N1. Considerando as variáveis referidas é possível definir, de forma esquemática, pelo menos três cenários para considerar um caso como suspeito da infecção, como no quadro 1.

 

Coleta de mostras para realização do RT-PCR

A OMS recomenda colher escarro, aspirado endotraqueal ou lavado brônquio alveolar. Caso o paciente não tenha secreções no trato respiratório inferior, poderão ser colhidos aspirados de secreção de nasofaringe ou swabs combinados de nasofaringe e orofaringe. O Ministério da Saúde do Brasil recomenda a coleta de duas amostras que deverão ser encaminhadas para os laboratórios de referência²¹. No momento atual da infecção, embora no estado de São Paulo o Instituto Adolfo Lutz seja a referência outros laboratórios já receberam treinamento para a realização do teste. As amostras deverão ser guardadas em geladeira (4 a 8ºC) e deverão ser encaminhadas dentro de 24-48h após a coleta. Nos finais de semana ou feriados prolongados, as amostras respiratórias deverão ficar guardadas em freezer a (-)70ºC. A embalagem de transporte das amostras respiratórias deverá seguir os regulamentos de remessa para Substância Biológica UN3373 Categoria B, contendo gelo⁶.

 

Precauções^6,13,21

As precauções para reduzir o risco de infeção pelo SARS-CoV-2 se dividem em três grupos: precaução padrão, precaução de contato e precaução respiratória.

Precaução padrão

• Evitar contato próximo com pessoas apresentando infecções respiratórias agudas;
• Lavar frequentemente as mãos (pelo menos 20 segundos), especialmente após contato direto com pessoas doentes ou com o meio ambiente e antes de se alimentar. Se não tiver água e sabão, use álcool em gel 70%, caso as mãos não tenham sujeira visível;
• Evitar tocar olhos, nariz e boca sem higienizar as mãos;
• Higienizar as mãos após tossir ou espirrar;
• Usar lenço descartável para higiene nasal;
• Cobrir nariz e boca ao espirrar ou tossir;
• Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas;
• Manter os ambientes bem ventilados

 

 

Precaução de contato

• Luva de procedimento;
• Avental;
• Óculos de proteção
• Degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio).

 

Precaução respiratória

• Máscara cirúrgica;
• Máscara N95

 

Ao atender um caso suspeito da COVID-19, imediatamente deve ser oferecida máscara cirúrgica ao paciente e o atendimento deve considerar o uso de avental e luvas de procedimento⁶. A máscara cirúrgica para o paciente parece ser suficiente visto que a disseminação viral se faz por gotículas. Na evolução dos estudos, se for determinado que sua disseminação possa se fazer por partículas aerossólicas será necessário rever estas orientações e adotar o uso de máscara N95.

Para o atendimento de casos confirmados da COVID-19 orienta-se o uso de equipamentos de proteção individual (EPI) para a equipe, incluindo óculos, avental, gorro e máscara N95. No entanto, a melhor forma de contenção da epidemia é a higienização das mãos (água e sabão, álcool gel) e degermação de superfícies e materiais contaminadas (álcool, cloro, alguns fenóis, iodóforos e quaternário de amônio)^6,14,21.

Notificação à vigilância epidemiológica

Todos os casos suspeitos deverão ser notificados aos serviços de vigilância de forma imediata às autoridades sanitárias. Para o Estado de São Paulo, comunicar o Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da instituição durante o expediente ou o Controle de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo nos horários excepcionais através do telefone 0800-555466 ou (11) 3066-8750.

Tratamento

Até o momento, nenhum agente antiviral específico ou imunoterápico (ativo ou passivo) está disponível para o tratamento da infecção COVID-19. As tentativas de uso de antirretrovirais, cloroquina, interferon, ribavirina, remdesivir e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ainda não tiveram determinados seus efeitos sobre o SARS-CoV-2. Alguns deles ainda estão em fase de experimentação in vitro. O tratamento existente é de suporte e inclui oferta suplementar de oxigênio e administração de fluidos, com vias e características que dependem das condições clínicas da pessoa infectada. Casos de moderada gravidade podem utilizar a via oral, ao passo que para casos mais graves a via endovenosa torna-se imperativa¹³. Ressalta-se que é fundamental lembrar as orientações da WHO no sentido de que as manifestações clínicas da infecção pelo COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro^6,14.

 

Prognóstico

Segundo as informações epidemiológicas a taxa de mortalidade do SARS-CoV-2 é de 2,1%, mais baixa do que os 9,6% referidos para o SARS-COV e os 34% do MERS-CoV²². No entanto, sua taxa de infectividade parece ser mais elevada do que dos outros dois vírus aqui apontados.

 

Aspectos obstétricos e perinatais da infecção causada pelo SARS-CoV-2

Sobre os aspectos obstétricos da infecção COVID-19 é necessário considerar que esta é uma doença de aparecimento recente, não havendo conhecimento específico sobre o assunto para a elaboração de protocolos assistenciais. Em decorrência disto, várias orientações derivam da analogia com infecções causadas por outros vírus (SARS-CoV, MERS-CoV e H1N1) e tudo que existir de evidências hoje estará sujeito a modificações a partir da geração de novos conhecimentos. As infecções causadas pelo SARS-CoV e MERS-CoV foram limitadas regionalmente, mas os poucos casos obstétricos publicados, apontam a necessidade de suporte avançado de vida para estas gestantes com  severo comprometimento do prognóstico materno. Todos realçam a importância dos cuidados com a dispersão do vírus^8,9,23,24.  A maior experiência com estas graves infecções respiratórias de etiologia viral no ciclo gravídico e puerperal foi obtida com o manejo da infecção causada pelo H1N1. Neste grupo específico a literatura oferece vasto suporte apontando a gravidade da infecção. A grande diferença é que a eficácia do tratamento antiviral e da vacina reduziram consideravelmente os desfechos obstétricos desfavoráveis em todo o planeta. Até o momento, o cuidado pré-natal e obstétrico projetado para a eventualidade de termos casos de COVID-19 no país será baseado no conhecimento referente ao H1N1, claro considerando suas diferenças.

Até o momento existem três casuísticas publicadas sobre os aspectos obstétricos e perinatais da COVID-19. A primeira informa sobre a evolução materna e perinatal de pacientes infectadas pelo SARS-CoV-2 e foi uma avaliação retrospectiva de nove mulheres que tiveram suas gestações resolvidas em Wuhan-China. Notou-se que as manifestações clínicas nestas gestantes não foram graves e o prognóstico materno foi considerado bom. Todas as pacientes não apresentavam outras doenças previamente à gravidez, mas referiam história clara de exposição a pessoas com a infecção. A idade variou de 27 a 40 anos e a idade gestacional variou de 36 a 38 semanas. Além de febre e pneumonia, alterações que todas as pacientes apresentaram, foram observadas complicações como pré-eclâmpsia e alteração de função hepática (um caso cada). Sobre os resultados perinatais merece destaque que não houve nenhuma morte fetal, morte neonatal ou asfixia neonatal. Quatro pacientes tiveram trabalho de parto pré-termo, mas além de 36 semanas gestacionais. Dois dos quatro recém-nascidos pré-termo tiveram peso ao nascer menor que 2500g, um deles filho da mãe que apresentou pré-eclâmpsia. Todos os nove neonatos tiveram índices de Apgar de 1º minuto acima de 8 e Apgar de 5º minuto acima de 9. Não foi detectado nenhum caso de transmissão vertical do vírus²⁵.

A segunda casuística, também da China, relata o prognóstico neonatal de 10

crianças nascidas de nove mulheres (uma gestação gemelar).

O início dos sintomas ocorreu antes do parto em quatro casos e em duas

os sintomas surgiram no dia do parto. Em três delas o quadro clínico manifestou-se após o parto.

Em sete delas o parto foi por cesárea, nenhum aparentemente em decorrência da COVID-9.

O prognóstico materno foi considerado bom, com recuperação de todas elas.

Já o prognóstico perinatal não foi tão bom, apesar de não haver nenhuma

criança com Indice de Apgar de 5º minuto menor que 8.

 A taxa de nascimentos pré-termo foi elevada e houve morte de um dos neonatos,

que nasceu pré-termo e complicou com hemorragia digestiva.

O exame de biologia molecular não confirmou a presença do SARS-CoV-2 em nehum deles.

Os autores fazem a ressalva de que nesta casuística não houve transmissão vertical,

mas o pequeno número de casos não permite esta conclusão de forma imperativa²⁶.

Finalmente a revisão publicada por Mullins et al., 2020³² selecionou 23 estudo

somando 32 gestantes e 30 recém-nascidos.

As gestantes se apresentaram assintomáticas em 22% dos casos, entretanto 6%

necessitaram de cuidados de suporte avançado de vida em UTI.

A via de parto foi a cesárea em 27 mulheres e 47% dos partos ocorreram abaixo

de 36 semanas de gestação.

Os autores informaram que nenhum caso de morte materna foi observado nesta revisão.

Extensa revisão foi publicada por Rasmussen et al (2020),

 apontando que até o momento não foi confirmado nenhum caso de

transmissão vertical deste vírus²⁷.

Para o atendimento pré-natal de gestantes sem risco epidemiológico ou clínico para a infecção pelo COVID-19 devem ser orientadas as medidas de precaução padrão que habitualmente já são oferecidas para profilaxia da infecção pelo H1N1. A equipe de saúde deve ser assertiva o suficiente para que estas orientações sejam incorporadas pela gestante, mas não deve promover pânico. Dentre estas orientações salienta-se a higienização das mãos, evitar aglomerações, evitar contato com pessoas febris e com pessoas apresentando quadro de infecção respiratória. Considerar que a higienização das mãos, evitar contato das mãos com boca, nariz ou olhos são as medidas mais efetivas contra a disseminação destas duas infecções^5,6,21.

Durante o atendimento de gestante classificada como “caso suspeito, provável ou confirmado” deve-se colocar a máscara cirúrgica na gestante e o profissional deverá utilizar equipamentos de proteção individual (EPI) que inclui máscara, luvas, óculos e avental⁶. A necessidade de internação desta gestante dependerá da detecção dos sinais de gravidade da infecção caracterizado pela queda do estado geral, taquipneia, dor torácica, baixa saturação de O₂ e rebaixamento do nível de consciência²¹. Na ausência de sinais de gravidade a gestante poderá ser submetida a isolamento domiciliar com controle da temperatura e dos sintomas respiratórios, retornado ao hospital se piora do quadro clínico. Gestantes com quadro grave de infecção pelo COVID-19 devem ser tratadas com terapias de suporte, em unidades de terapia intensiva de acordo com o grau de comprometimento sistêmico. Lembra-se da inexistência de terapia antiviral específica ou de imunoterapia passiva ou ativa. Segundo orientações da WHO como as manifestações clínicas da infecção COVID-19 são parecidas tanto com a pneumonia causada pelo H1N1 quanto por bactérias atípicas, em alguns casos a opção pelo tratamento empírico destas afecções torna-se necessário, pelo menos até que o diagnóstico diferencial seja possível e seguro¹⁴.

Até o momento não há nenhuma informação sobre o potencial do SARS-CoV-2 no sentido de causar malformação fetal. Com o tempo será possível responder esta pergunta com segurança. Sobre a amamentação natural para as puérperas infectadas pelo SARS-CoV-2, apesar de não haver consenso, a opinião mais prevalente indica sua liberação para estas mães. Segundo a WHO, puérperas em bom estado geral devem manter a amamentação utilizando máscaras de proteção e higienização prévia das mãos. Na tradução básica desta orientação a justificativa foi que “Considerando os benefícios da amamentação e o papel insignificante do leite materno na transmissão de outros vírus respiratórios, a puérpera pode amamentar desde que as condições clínicas o permitam”¹⁴. Outros protocolos de entidades representativas como o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG)²⁸ e American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)²⁹ também concordam com a indicação de manter a amamentação observando-se os já cuidados referidos.

Se por um lado a WHO orienta a amamentação por falta de elementos comprovando que o leite materno possa disseminar o SARS-CoV-2, o CDC Chinês utiliza o argumento de que são poucos os casos avaliados para se concluir que o leite humano não seja fator de disseminação para contraindicar este tipo de aleitamento. Sem dúvidas, o protocolo Chinês é muito mais estrito, afirmando inclusive a indicação de separação do neonato da mãe além de contraindicarem o aleitamento natural. Segundo suas orientações para liberar o aleitamento natural só em casos que a RT-PCR não detecte o SARS-CoV-2 em amostra do leite³¹. A orientação do CDC Americano é mais prática e inclui o desejo da puérpera nesta discussão, considerando sua vontade e sua capacidade de seguir todas as orientações de higienização e uso de máscara. Para puérperas com saúde mais comprometida e sem condições de amamentar, eles indicam a ordenha mecânica e oferta do leite da própria mãe ao recém-nascido³¹.

Até que dados adicionais sobre o aleitamento natural estejam disponíveis, as mães que pretendem amamentar e estão suficientemente bem, tomando-se os cuidados higiênicos não seria um impeditivo para a amamentação. Na fase aguda da doença se a mãe quer amamentar, mas a equipe sentir-se insegura de liberar o contato direto, o leite pode ser ordenhado e ofertado ao neonato. Com pacientes em boas condições de saúde, isto seria perfeitamente adequado e as puérperas deveriam ser incentivadas a fazê-lo, claro seguindo os cuidados higiênicos e o uso da máscara materna²⁷.

Apesar do pequeno número de casos as publicações existentes apontam um curso mais benigno da infecção COVID-19 em gestantes quando comparado com o SARS-CoV e o MERS-CoV^25,26. Nesta fase da epidemia pouco se sabe sobre a melhor via de parto, considerando o que seria melhor para a mãe e para o feto. Por analogia com mulheres infectadas pelo H1N1, CoV-SARS ou CoV-MERS, mulheres em boas condições gerais, sem restrição respiratória, com taxa de oxigenação elevada podem se beneficiar do parto vaginal, assim como o feto. No entanto, com restrição respiratória, a interrupção da gravidez por cesárea, a despeito do risco anestésico, seria a melhor opção. Neste caso a anestesia seria outro desafio. Certamente a epidemia em curso na China trará contribuições para padronizar o melhor cuidado a ser oferecido para as gestantes e puérperas infectadas pelo SARS-CoV-2

As decisões sobre o parto de emergência e a interrupção da gravidez são desafiadoras e baseadas em muitos fatores: idade gestacional, idade materna condição e estabilidade fetal. Consultas com especialistas em obstetrícia, neonatal e terapia intensiva (dependendo da condição da mãe) serão essenciais¹⁴.

Reiteramos o caráter transitório das informações aqui divulgadas. Alguns dos sites aqui referenciados apresentam atualização diária globalizando as informações de forma extremamente efetiva. Deixamos aqui expresso o compromisso e a disposição de atualizar semanalmente este texto nas plataformas em que for publicado de forma digital (esta é a segunda revisão do texto).  Isto será necessário pelo menos até que as pesquisas possam achar o caminho efetivo da profilaxia e ou da cura da infecção causada pelo SARS-CoV-2.

Bibliografia em sogesp.org.br